Załącznik nr 1
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DLA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O ZATRUDNIENIE W CHARAKTERZE PRACOWNIKA SAMORZĄDOWEGO
1.	Imię (imiona) i nazwisko ......................................................................................................
2.	Data urodzenia ......................................................................................................................
3.    Miejsce zamieszkania ……………………………………………………………………...
(wymóg z art. 14 ust. 2 pkt 1 i art. 15 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o pracownikach samorządowych – Dz.U. z 2008 r., Nr 223, poz. 1458 ze zm.)
4.	Dane kontaktowe wskazane przez osobę ubiegającą się o zatrudnienie 
       ……………………………………………………………………………….......................
     (kandydat podaje wybrane przez siebie dane kontaktowe: telefon, e-mail, adres zamieszkania lub skrytkę pocztową)
5.	Wykształcenie (gdy jest ono niezbędne do wykonywania pracy określonego rodzaju lub na określonym stanowisku) 
...............................................................................................................................................
   (kandydat podaje m. in. nazwę szkoły i rok jej ukończenia, ukończone bądź trwające kursy, studia podyplomowe lub inne formy uzupełnienia wiedzy lub umiejętności, datę rozpoczęcia albo ukończenia nauki)
6.	Kwalifikacje zawodowe (gdy są one niezbędne do wykonywania pracy określonego rodzaju lub na określonym stanowisku) 
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
(kandydat podaje nabyte kwalifikacje lub umiejętności potrzebne do wykonywania oferowanej pracy np.     zawód, specjalność, stopień naukowy, tytuł zawodowy/naukowy, znajomość języków obcych, obsługi komputera, kategorię prawa jazdy, umiejętności zdobyte podczas pracy u poprzednich pracodawców, np. obsługa programu kadrowo-płacowego)
7.	Przebieg dotychczasowego zatrudnienia (gdy jest to niezbędne do wykonywania pracy określonego rodzaju lub na określonym stanowisku) 
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
(kandydat wskazuje okresy zatrudnienia u kolejnych pracodawców w zakresie, który potwierdza okresy zatrudnienia wymagane na dane stanowisko oraz zajmowane stanowiska czy wykonywane czynności)
8.	Dodatkowe dane osobowe, podawane przez kandydata do pracy obowiązkowo, jeżeli obowiązek ich podania wynika z przepisów prawa 
...............................................................................................................................................
      (dane te wynikają głównie z pragmatyk służbowych, są to np. informacja o niekaralności, o nieposzlakowanej opinii, uregulowany stosunek do służby wojskowej, obywatelstwo, dane o stanie zdrowia)

.............................	............................................................
(miejscowość i data)	(podpis osoby ubiegającej się o zatrudnienie)

Oświadczenia i zgody

Oświadczam, że dane zawarte w pkt. 1 i 2 są zgodne z moim dowodem osobistym lub 
z innym dokumentem potwierdzającym moją tożsamość.
.............................	............................................................
(miejscowość i data)	(podpis osoby ubiegającej się o zatrudnienie)

Oświadczam, że dane wskazane przeze mnie w niniejszym kwestionariuszu są aktualne 
i zgodne z prawdą.
.............................	............................................................
(miejscowość i data)	(podpis osoby ubiegającej się o zatrudnienie)

Oświadczam, że dane osobowe niewymagane przepisami prawa pracy podaję w pełni świadomie i dobrowolnie.
.............................	............................................................
(miejscowość i data)	(podpis osoby ubiegającej się o zatrudnienie)

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych, których przetwarzanie nie wynika 
z przepisów prawa (jeśli dotyczy)

Zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a) oraz art. 9 ust. 2 lit. a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku 
z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE – ogólne rozporządzenie o ochronie danych (Dz. Urz. UE L 119.1 
z dnia 04.05.2016 r., ze zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie podanych przeze mnie informacji wykraczających poza katalog z art. 221 Kodeksu pracy oraz niewynikających z innych przepisów prawa, a także będących przedmiotem regulacji art. 9 ust. 1 RODO, zgodnie z zasadami procesu rekrutacji na aplikowane stanowisko.
  .............................	............................................................
   (miejscowość i data)	                                                              (podpis osoby ubiegającej się o zatrudnienie)

Zgoda na przetwarzanie danych dla potrzeb przyszłych rekrutacji (jeśli dotyczy)

Zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE – ogólne rozporządzenie o ochronie danych (Dz. Urz. UE L 119.1 z dnia 04.05.2016 r., ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów przyszłych rekrutacji przeprowadzanych przez Centrum Edukacji Nauczycieli w Łomży w przypadku, gdy nie zostanie ze mną zawarta umowa o pracę.
  .............................	............................................................
   (miejscowość i data)	                                                              (podpis osoby ubiegającej się o zatrudnienie)